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湖南省火電建設(shè)公司金電擴(kuò)建工地機(jī)運(yùn)處“7·4” 門吊拆卸坍塌事故調(diào)查報(bào)告

 

2006年7月4日19：50，湖南省火電建設(shè)公司（以下簡(jiǎn)稱火電公司）機(jī)械運(yùn)輸處（以下簡(jiǎn)稱機(jī)運(yùn)處）金竹山電廠擴(kuò)建工程項(xiàng)目部工地，工作人員在拆卸一臺(tái)門式起重機(jī)（門吊）的準(zhǔn)備階段發(fā)生事故，造成7人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失262.3萬元。

    事故發(fā)生后，火電公司機(jī)運(yùn)處、火電公司金竹山電廠項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目部）以及大唐華銀金竹山發(fā)電廠（以下簡(jiǎn)稱金電）立即組織搶救，隨后向有關(guān)主管單位和部門報(bào)告了事故情況。國(guó)家、省和婁底市、冷水江市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人得知情況后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展應(yīng)急救援工作。截止2006年7月7日，事故中死亡人員的善后工作已處理完畢，受傷人員全部脫離了生命危險(xiǎn)，家屬得到了安撫。

    根據(jù)省政府副秘書長(zhǎng)匡彥博7月5日在搶險(xiǎn)救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的指示精神，經(jīng)省安監(jiān)局書面授權(quán)，由婁底市人民政府牽頭組織對(duì)此次事故進(jìn)行調(diào)查處理。2006年7月7日，婁底市安全生產(chǎn)委員會(huì)行文，組織長(zhǎng)沙電監(jiān)辦、省電力公司、婁底市安監(jiān)局、婁底市監(jiān)察局、婁底市質(zhì)監(jiān)局、婁底市建設(shè)局、婁底市公安局、婁底市總工會(huì)、冷水江市政府和冷水江市安監(jiān)局等單位成立了“7?4”事故聯(lián)合調(diào)查組（見附件2），由婁底市人民政府副市長(zhǎng)鄧建和擔(dān)任組長(zhǎng)。婁底市人民政府副秘書長(zhǎng)莫友田、婁底市安監(jiān)局局長(zhǎng)曾福澤、長(zhǎng)沙電監(jiān)辦供電處處長(zhǎng)陳顯貴、婁底市安監(jiān)局紀(jì)檢組長(zhǎng)江曉堂、冷水江市市委常委副市長(zhǎng)彭石清任副組長(zhǎng)。江曉堂同志任常務(wù)副組長(zhǎng)。

    2006年7月7日至8日，婁底市安監(jiān)局根據(jù)調(diào)查組的安排，委托婁底市職業(yè)安全健康協(xié)會(huì)組織相關(guān)部門專業(yè)技術(shù)人員和專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)事故直接原因作了分析鑒定（鑒定報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄見附件4、附件5）。對(duì)技術(shù)鑒定報(bào)告所分析的事故原因，調(diào)查組予以認(rèn)定。在此基礎(chǔ)上，調(diào)查組于7月8日正式同意火電公司在確保安全的前提下，制定專項(xiàng)方案，清理事故現(xiàn)場(chǎng)。

    2006年7月10日至13日，調(diào)查組對(duì)事故開展了集中調(diào)查取證和分析工作。7月28日至29日，再次組織調(diào)查組有關(guān)人員，赴株洲補(bǔ)充調(diào)查核實(shí)了有關(guān)情況。在現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和技術(shù)鑒定的基礎(chǔ)上，現(xiàn)已查明了事故經(jīng)過和原因、分清了事故責(zé)任、確定了事故性質(zhì)、提出了預(yù)防類似事故再次發(fā)生的安全防范措施，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位提出了處理建議。現(xiàn)報(bào)告如下。

    一、概述

    （一）事故單位：湖南省火電建設(shè)公司

    （二）事故發(fā)生時(shí)間：2006年7月4日19時(shí)50分

    （三）事故發(fā)生地點(diǎn)：湖南省火電建設(shè)公司金竹山電廠擴(kuò)建工程項(xiàng)目部工地鍋爐組合場(chǎng)

    （四）事故類別：坍塌事故

    （五）事故傷亡情況：此次事故共造成7人死亡、9人受傷（見附件1）。

    （六）直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)調(diào)查組鑒定和評(píng)估，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失為262.3萬元人民幣（見附件3）。

    二、有關(guān)單位基本情況和安全工作情況

    （一）火電公司

    火電公司成立于1952年，位于株洲市，是一家經(jīng)建設(shè)部核準(zhǔn)、具有電力施工總承包壹級(jí)、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)、水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)和管道工程專業(yè)承包叁級(jí)資質(zhì)（編號(hào)：A1061143020101-6/5）的國(guó)有電力建筑施工企業(yè)，其上級(jí)主管單位是湖南省電力公司。持有《安全生產(chǎn)許可證》（證號(hào)：湘JZ安許證字[2005]000073）和國(guó)家質(zhì)監(jiān)總局頒發(fā)的起重機(jī)械《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（證號(hào)：TS3443058-2007）。主要承擔(dān)各類火力發(fā)電廠、核電站及輔助生產(chǎn)設(shè)施安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)和水工金屬結(jié)構(gòu)制作與安裝工程、起重設(shè)備安裝工程、管道工程施工。

    火電公司是全國(guó)建筑企業(yè)500強(qiáng)之一，獲得過全國(guó)“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”、全國(guó)精神文明建設(shè)先進(jìn)單位、國(guó)網(wǎng)公司、湖南省“雙文明單位”以及國(guó)家和省“優(yōu)秀施工企業(yè)”稱號(hào)，現(xiàn)有員工2300多人，其中高級(jí)職稱人員57人，一級(jí)資質(zhì)項(xiàng)目經(jīng)理26人，法人代表、總經(jīng)理皮新民。

    火電公司下設(shè)安全監(jiān)察部等14個(gè)職能部室和建筑公司、機(jī)械運(yùn)輸處、電控公司、熱機(jī)公司、焊檢中心等5家獨(dú)立核算的專業(yè)公司、9家多元產(chǎn)業(yè)公司以及目前在國(guó)內(nèi)外設(shè)有的金電項(xiàng)目部等9個(gè)工程項(xiàng)目部。公司實(shí)行扁平化管理，安全管理制度和有關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)健全，是華中地區(qū)首家通過ISO9002質(zhì)量體系認(rèn)證的電力施工企業(yè)，已于2002年通過了OHSMS職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證和EMS環(huán)境管理體系認(rèn)證，并獲美國(guó)機(jī)械工程師學(xué)會(huì)授權(quán)在動(dòng)力鍋?的現(xiàn)場(chǎng)安裝與壓力管道的現(xiàn)場(chǎng)制作和安裝工程中使用ASMI認(rèn)證標(biāo)專鋼印。

    公司安全監(jiān)察部共有59名專兼職安全監(jiān)察員（兼職33名），向各工程項(xiàng)目部派駐安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)察，安監(jiān)部派駐金電項(xiàng)目部的主管安監(jiān)員是謝志剛。安監(jiān)部和公司領(lǐng)導(dǎo)定期到各項(xiàng)目部工地和各專業(yè)公司檢查安全生產(chǎn)和其他工作。

    火電公司機(jī)運(yùn)處是公司所屬五家專業(yè)公司之一，負(fù)責(zé)執(zhí)行大型施工機(jī)械調(diào)度、使用維修工作以及所有施工機(jī)械的歸口管理和所管通用中小型施工機(jī)具調(diào)度、租賃前的維修工作。在經(jīng)濟(jì)上實(shí)行內(nèi)部責(zé)任制，財(cái)務(wù)獨(dú)立、單獨(dú)核算。機(jī)運(yùn)處現(xiàn)有工作人員192人，其中公司正式員工93人，外聘99人，具有中高級(jí)職稱的23人。機(jī)運(yùn)處向公司外駐的每個(gè)項(xiàng)目部派設(shè)機(jī)運(yùn)分處，項(xiàng)目部對(duì)機(jī)運(yùn)分處的人員無權(quán)調(diào)配。根據(jù)火電公司標(biāo)準(zhǔn)，大型施工機(jī)械的安裝、拆卸、轉(zhuǎn)移運(yùn)輸由機(jī)運(yùn)處統(tǒng)一組織，項(xiàng)目部協(xié)調(diào)，各施工責(zé)任部門負(fù)責(zé)技術(shù)交底。在安全管理上，機(jī)運(yùn)分處設(shè)專職安全員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。機(jī)運(yùn)處駐金電項(xiàng)目部的專職安全員是李功臣。機(jī)運(yùn)處主任是劉韶勇，駐金電項(xiàng)目部的負(fù)責(zé)人是機(jī)運(yùn)處副主任楊靜。

    2004年，火電公司參加金電擴(kuò)建工程投標(biāo)并中標(biāo)。同年7月6日，火電公司和金電擴(kuò)建工程項(xiàng)目部簽訂了該工程《2×600MW火電機(jī)組安裝工程施工合同》，并于7月15日組建項(xiàng)目部開始施工，項(xiàng)目部是火電公司的派出機(jī)構(gòu)，為公司的二級(jí)核算單位，負(fù)責(zé)承擔(dān)金竹山電廠2×600MW機(jī)組擴(kuò)建工程主體設(shè)備安裝任務(wù)，至2006年3月底，該工程已經(jīng)竣工。項(xiàng)目部也是實(shí)行扁平化的管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)工程管理部、安全質(zhì)量部、經(jīng)營(yíng)管理部、物資管理部、綜合管理部等5個(gè)職能部室以及公司二級(jí)機(jī)構(gòu)駐工地分支機(jī)構(gòu)。安全質(zhì)量部是項(xiàng)目部安全工作的歸口管理部門，設(shè)有專職的安全監(jiān)察人員，按照國(guó)家電網(wǎng)公司《電力建設(shè)安全健康環(huán)境評(píng)價(jià)管理辦法》的規(guī)定開展安全工作。

    項(xiàng)目部從業(yè)人員約600人，火電公司副總經(jīng)理李維國(guó)兼任項(xiàng)目部經(jīng)理，詹中秋任副經(jīng)理兼總工程師，萬鵬任生產(chǎn)副經(jīng)理。

    項(xiàng)目部成立后，于2004年8月10日與火電公司機(jī)運(yùn)處就金電2×600MW機(jī)組擴(kuò)建工程簽訂了《大中型施工機(jī)械租賃現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議規(guī)定：機(jī)運(yùn)處負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械的安裝、使用維保、拆卸以及運(yùn)輸進(jìn)行全過程管理并配備相應(yīng)的管理人員（四?2）；機(jī)運(yùn)處全面負(fù)責(zé)進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械及自身人員的安全，并務(wù)必加強(qiáng)管理，避免發(fā)生人身、機(jī)械設(shè)備事故及火災(zāi)事故。如因機(jī)運(yùn)處自身安全措施不力而發(fā)生人身傷亡、機(jī)械設(shè)備事故或火災(zāi)事故，全部責(zé)任及處理事件所發(fā)生的費(fèi)用由機(jī)運(yùn)處自行承擔(dān)（四?5）。

    項(xiàng)目部建立健全了相關(guān)安全管理制度，組建了安委會(huì)。由經(jīng)理李維國(guó)與各副職、部門經(jīng)理、項(xiàng)目施工主管簽訂了安全責(zé)任狀。每年進(jìn)行全員安全考試，對(duì)新入場(chǎng)的員工，進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)并經(jīng)考試合格后才能上崗；每半年組織召開一次以上安委會(huì)會(huì)議，施工高峰期每月組織一次安全生產(chǎn)例會(huì)；每周一進(jìn)行一小時(shí)以上的安全規(guī)章或文件學(xué)習(xí)。項(xiàng)目部每月堅(jiān)持一次以上的大型安全檢查，每周由各專業(yè)項(xiàng)目進(jìn)行一次以上安全檢查，每天開工前，各專業(yè)項(xiàng)目必須進(jìn)行安全技術(shù)交底，要求安監(jiān)工程師、專職安全員對(duì)各自分管區(qū)域的安全狀況進(jìn)行巡查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患及時(shí)督促整改到位。項(xiàng)目部成立至工程竣工沒有發(fā)生過人身傷亡事故。

    （二）大唐華銀金竹山發(fā)電廠擴(kuò)建工程項(xiàng)目部基本情況

    大唐華銀金竹山發(fā)電廠擴(kuò)建工程項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱金電擴(kuò)建項(xiàng)目部）成立于2004年6月26日，其主管部門是湖南華銀電力股份有限公司。具體負(fù)責(zé)湖南華銀電力股份有限公司金竹山火力發(fā)電分公司異地?cái)U(kuò)建4×600MW機(jī)組項(xiàng)目的實(shí)施。

    金電擴(kuò)建項(xiàng)目部下轄安監(jiān)部等8個(gè)部門，共計(jì)72人。安監(jiān)部負(fù)責(zé)整個(gè)擴(kuò)建項(xiàng)目工地日常安全文明施工管理，由黃榮助任主任，曾文波任副主任，設(shè)專責(zé)工程師3人。金電擴(kuò)建項(xiàng)目部安監(jiān)部代表業(yè)主單位負(fù)責(zé)新建項(xiàng)目安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作，積極履行了協(xié)調(diào)管理職責(zé)，在工程發(fā)包前對(duì)招投標(biāo)單位的相應(yīng)資質(zhì)進(jìn)行了嚴(yán)格的審查；與各承包單位簽訂了專門的安全管理協(xié)議；督促本項(xiàng)目安措費(fèi)用按規(guī)定計(jì)列和分配，督促施工單位建立健全了安全管理制度和機(jī)構(gòu)；組織有關(guān)施工單位學(xué)習(xí)貫徹了安全生產(chǎn)法律法規(guī)；對(duì)施工單位相關(guān)管理人員、施工員和班組長(zhǎng)分批進(jìn)行了安全培訓(xùn)考試，總?cè)藬?shù)達(dá)1200余人；在新建項(xiàng)目實(shí)施期間，安監(jiān)部組織對(duì)起重機(jī)械、大型腳手架、立體交叉作業(yè)等開展了多次安全專項(xiàng)檢查和整治，2006年上半年，安監(jiān)部即組織專項(xiàng)檢查8次，文明施工專項(xiàng)整治4次，發(fā)現(xiàn)隱患174條，督促隱患按期整改到位，為確保擴(kuò)建工程基建安全做了大量工作。

    （三）項(xiàng)目監(jiān)理基本情況

    2004年5月，金電通過招標(biāo)，委托湖南省電力建設(shè)監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司對(duì)該廠擴(kuò)建項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)理，?簽訂了《大唐華銀金竹山電廠擴(kuò)建工程2×600MW火電機(jī)組建設(shè)監(jiān)理合同》。合同規(guī)定：監(jiān)理范圍為大唐華銀金竹山發(fā)電廠擴(kuò)建工程土建施工、設(shè)備安裝及調(diào)試的全過程建設(shè)監(jiān)理。監(jiān)理公司派王玉明為工程監(jiān)理代表（項(xiàng)目總監(jiān)），任力和彭兵秋兩人為專職安全監(jiān)理工程師。監(jiān)理公司在對(duì)金電擴(kuò)建工程實(shí)施監(jiān)理過程中，全面履行了職責(zé)，堅(jiān)持了旁站監(jiān)理，督促施工、承建單位建立安全施工保證體系和安全文明監(jiān)督體系，落實(shí)各級(jí)安全責(zé)任制；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改；對(duì)承包商提交的施工組織設(shè)計(jì)、方案、重大技術(shù)措施中有關(guān)設(shè)備、人身安全措施進(jìn)行了審查。

    （四）事故門吊基本情況

    發(fā)生事故的門式起重機(jī)型號(hào)為MQ60/10-42，于1986年1月由火電公司電力修造廠制造，金電擴(kuò)建工程開工后，該門吊被從耒陽電廠工地拆移轉(zhuǎn)運(yùn)到金電項(xiàng)目部工地鍋爐組合場(chǎng)并安裝。2004年6月28日，火電公司向婁底市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理了安裝告知手續(xù)，安裝完畢后于同年11月17日經(jīng)婁底市特種設(shè)備檢驗(yàn)所進(jìn)行驗(yàn)收檢驗(yàn)，一次檢驗(yàn)合格，取得安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志后投入使用。門吊主鉤起吊重量60t，副鉤起吊重量10t，門梁跨度42米，外伸懸臂12米，軌距42米，外伸12.2米，總重113.72噸。門吊由持證人員操作，運(yùn)行一直安全，至事故發(fā)生時(shí)，門吊尚在檢驗(yàn)周期內(nèi)，日常自檢記錄全面、正常。

    由于2×600MW火電機(jī)組安裝工程已于2006年3月底竣工，機(jī)運(yùn)處根據(jù)火電公司調(diào)度會(huì)工作計(jì)劃和統(tǒng)籌安排，決定拆除門吊。2006年6月25日，機(jī)運(yùn)處編制了《組合場(chǎng)MQ6042龍門吊拆卸作業(yè)指導(dǎo)書》，經(jīng)工程部和安質(zhì)部駐項(xiàng)目部人員會(huì)簽后，于2006年6月27日由項(xiàng)目部生產(chǎn)副經(jīng)理萬鵬批準(zhǔn)。7月4日，由機(jī)運(yùn)處對(duì)該門吊進(jìn)行退場(chǎng)拆除作業(yè)的準(zhǔn)備工作。

    本次門吊拆除，因?yàn)椴皇呛贤?guī)定的建設(shè)施工內(nèi)容，也不涉及到建設(shè)方，而是火電公司內(nèi)部機(jī)運(yùn)處和項(xiàng)目部的業(yè)務(wù)，所以，火電公司沒有報(bào)告金電和監(jiān)理，也沒有將門吊拆卸作業(yè)指導(dǎo)書和有關(guān)措施報(bào)金電擴(kuò)建項(xiàng)目部和監(jiān)理公司會(huì)簽和備案。

    （五）有關(guān)各方工作

    金電異地?cái)U(kuò)建4×600MW機(jī)組項(xiàng)目系國(guó)家重點(diǎn)工程，目前已完成擴(kuò)建一期2×600MW并網(wǎng)發(fā)電。在該項(xiàng)目施工期間，國(guó)家和省市有關(guān)主管部門，省政府、婁底市、冷水江市三級(jí)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，省市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門等單位多次去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，施工進(jìn)展安全順利。長(zhǎng)沙電監(jiān)辦、大唐集團(tuán)、湖南華銀電力股份有限公司等單位也多次到金電擴(kuò)建工地開展安全檢查。湖南省電力公司高度重視對(duì)下屬電力企業(yè)的安全監(jiān)管工作，貫徹執(zhí)行了國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)和方針、政策、法律、法規(guī)，完善了安全管理制度和監(jiān)管體系，落實(shí)了安全責(zé)任制，經(jīng)常性地組織召開安全工作會(huì)議和部署、開展安全檢查。每年除三次常規(guī)安全大檢查外，還由省電力公司基建、安監(jiān)等部門開展專項(xiàng)安全監(jiān)督。今年上半年分別對(duì)金電等工地開展了3次安全監(jiān)督檢查。

    截止2006年7月3日，整個(gè)主體工程無人身傷亡事故，無重大設(shè)備損壞事故，無重大垮塌（滑坡）事故，無重大交通、火災(zāi)事故，無重大環(huán)境污染事故。安全文明施工整體狀況良好，兩次榮獲中國(guó)大唐集團(tuán)公司“安全文明樣板工地”稱號(hào)。

    （六）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)核定的主要事實(shí)

    從事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)的情況來看，事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，尚處于門吊拆卸的準(zhǔn)備階段（見附件4）

    三、事故發(fā)生的經(jīng)過和搶救、報(bào)告情況

    根據(jù)火電公司生產(chǎn)任務(wù)安排，金電擴(kuò)建工程安裝任務(wù)已完成，大型機(jī)具需做好轉(zhuǎn)往其他工地的準(zhǔn)備。火電公司機(jī)運(yùn)處駐項(xiàng)目部機(jī)運(yùn)分處根據(jù)近期工作計(jì)劃，著手鍋爐組合場(chǎng)60噸龍門吊的拆除及轉(zhuǎn)運(yùn)至其他工地的準(zhǔn)備工作。

    2006年7月4日中午，李維國(guó)接到下午需參加金電擴(kuò)建項(xiàng)目#2機(jī)組試運(yùn)行專題會(huì)議的通知，即叫來項(xiàng)目部總調(diào)度陳正權(quán)、機(jī)運(yùn)處副主任、駐項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人楊靜，強(qiáng)調(diào)重視60噸門吊拆除有關(guān)準(zhǔn)備工作，做好安全技術(shù)交底等事項(xiàng)。7月4日14時(shí)40分，機(jī)運(yùn)分處組織門吊拆卸工作相關(guān)人員在維護(hù)班進(jìn)行安全技術(shù)交底，總調(diào)度陳正權(quán)、安質(zhì)部安監(jiān)主管謝志剛參加。交底文件由技術(shù)員魏英萍于2006年6月29日編制，因魏英萍母親病逝，7月1日請(qǐng)假回陜西，由楊靜作為交底人對(duì)孔偉東等20多人進(jìn)行了安全技術(shù)交底，交底時(shí)，楊靜按照已審批的《作業(yè)指導(dǎo)書》內(nèi)容交代了技術(shù)措施、詳細(xì)操作步驟及安全注意事項(xiàng)等，同時(shí)，還就近兩天門吊的拆除具體進(jìn)度作了要求。之后，機(jī)運(yùn)處專職安全員李功臣就做好安全措施、防暑降溫工作、適當(dāng)避開高溫時(shí)段作業(yè)作了要求。謝志剛強(qiáng)調(diào)了按《作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)范操作、正確使用安全保護(hù)用品，注意防止高處墜落等作了交代。陳正權(quán)提出50噸汽車吊的站位應(yīng)克服困難嚴(yán)格按照《作業(yè)指導(dǎo)書》要求執(zhí)行。交底后，除劉佩良、羅慧君、潘盛華、蔡明豪、李必坤等5名臨時(shí)工外,他參與交底人員均在交底記錄上簽字確認(rèn)。

    根據(jù)能源部《大型起重機(jī)械安全管理規(guī)定》（能源基[1992]1204號(hào)），按照《作業(yè)指導(dǎo)書》和技術(shù)交底要求，拆卸門吊分九步實(shí)施（見附件7）：一是清理場(chǎng)地、布置內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩、拆除電動(dòng)葫蘆、大鉤及小車并收卷大鉤鋼絲繩；二是在柔腿下方搭設(shè)腳手架；三是布置剛、柔腿纜風(fēng)繩；四是夾好夾軌器；五是履帶吊和汽車吊就位，在橋架兩端系好溜繩；六是拆卸剛、柔腿與橋架的連接銷（交底中強(qiáng)調(diào)全面檢查、統(tǒng)一指揮），橋架整體放下；七是吊下操作室和剛腿；八是放倒柔腿；九是各部件拆卸裝運(yùn)。計(jì)劃4天完成拆卸任務(wù)：第一天上午進(jìn)行安全交底，準(zhǔn)備工、機(jī)具，清理現(xiàn)場(chǎng)，下午拆除電動(dòng)葫蘆、大鉤、小車，并掛好纜風(fēng)繩，搭設(shè)好腳手架；第二天上午履帶吊、汽車吊全部掛好鋼絲繩就位，放下橋架，下午放倒柔腿和剛腿；第三天至第四天對(duì)橋架、柔腿和剛腿全面解體，清理現(xiàn)場(chǎng)。

    安全技術(shù)交底完成后，起重班長(zhǎng)孔偉東和鉗工班長(zhǎng)吳建平分別對(duì)起重和維修作業(yè)人員進(jìn)行了工作安排，后帶人進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開始工作。16：00左右進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行拆卸的準(zhǔn)備工作，爾后，起重班人員開始拆卸起重機(jī)構(gòu)部件，到18：00已拆除主鉤、副鉤（電動(dòng)葫蘆）。鉗工班準(zhǔn)備工具開始收電纜等,李劍帶李必坤拆除剛性腿較難拆的聯(lián)接螺栓16個(gè)左右,八個(gè)夾軌器裝好了七個(gè)，然后收工就餐。此前，楊靜通知參與交底人員晚上適當(dāng)加班，以做好門吊拆卸的如下準(zhǔn)備工作：拉好8根纜風(fēng)繩、兩臺(tái)吊機(jī)掛好鋼絲繩并帶部分負(fù)荷、再拆除剛性腿與橋架連接接點(diǎn)內(nèi)側(cè)部分難以拆除的螺絲，以便于第二天辦好工作票后將桁架及兩個(gè)支腿拆除。孔偉東在收工就餐前通知大家準(zhǔn)備晚上加班。

    晚飯后，作業(yè)人員于18：40左右開始加班，做門吊拆除的準(zhǔn)備。現(xiàn)場(chǎng)由楊靜負(fù)責(zé)指揮（因?yàn)榧影鄡?nèi)容是作拆除的準(zhǔn)備工作，所以陳正權(quán)、謝志剛等沒有參加），李功臣負(fù)責(zé)安全監(jiān)管，孔偉東負(fù)責(zé)起重班作業(yè)，吳建平負(fù)責(zé)鉗工班作業(yè)。首先吊下主鉤小車，然后分別進(jìn)行纜風(fēng)繩布置、履帶吊吊點(diǎn)道木綁扎、電纜拆除。期間，楊靜于18：45左右離開現(xiàn)場(chǎng)，去安排20噸汽車吊裝車工作及聯(lián)系晚上可能要進(jìn)行的鍋爐酸洗設(shè)備裝車事項(xiàng)。19：20左右，楊靜返回。當(dāng)時(shí)吳建平在未與地面人員取得聯(lián)系的情況下，帶領(lǐng)鉗工潘盛華、陽俊良等人進(jìn)行剛性腿螺絲和柔性腿銷軸的拆除工作（在沒有辦理工作票并進(jìn)行安全確認(rèn)的情況下，這一步不能做），但下邊正在進(jìn)行門吊拆除準(zhǔn)備工作的人員不知道螺絲拆除的進(jìn)度情況如何，現(xiàn)場(chǎng)指揮和監(jiān)督人員也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止其違反作業(yè)程序作業(yè)的極端危險(xiǎn)行為。19：50分左右，在纜風(fēng)繩正在布置、兩臺(tái)吊機(jī)未掛鉤的情況下，門吊突然向剛性腿側(cè)傾倒坍塌，門吊上的16名作業(yè)人員隨之墜落，分別不同程度地受到傷害（現(xiàn)場(chǎng)示意見附件6，事故發(fā)生經(jīng)過見附件7）。

    事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)其他人員立即組織搶救并向項(xiàng)目部報(bào)告。項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人員在迅速組織現(xiàn)場(chǎng)救援，并分別向火電公司總經(jīng)理皮新民和業(yè)主方、當(dāng)?shù)卣畧?bào)告了事故情況。皮新民于19：55接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)公司重大事故應(yīng)急救援預(yù)案，向省電力公司報(bào)告并組織人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，省電力公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)于7月4日晚上趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)。

    當(dāng)晚，冷水江市、婁底市政府領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、公安等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人陸續(xù)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，婁底市政府副市長(zhǎng)鄧建和當(dāng)晚即在現(xiàn)場(chǎng)召集會(huì)議，指揮開展救援。20：20，第一個(gè)受傷人員即被送至醫(yī)院接受救治，23：45，傷亡人員全部被從坍塌場(chǎng)所轉(zhuǎn)移，除當(dāng)場(chǎng)死亡的6人外，其他10名受傷人員全部被分別送至冷江市人民醫(yī)院和中醫(yī)院進(jìn)行救治（其中梅玉富經(jīng)搶救無效于7月5日死亡），事故現(xiàn)場(chǎng)的搶救工作結(jié)束。

    7月5日至7月6日，長(zhǎng)沙電監(jiān)辦、省質(zhì)監(jiān)局、省建設(shè)廳、省安監(jiān)局、省政府辦公廳、國(guó)家電網(wǎng)公司、國(guó)家電監(jiān)會(huì)、國(guó)家質(zhì)監(jiān)總局、國(guó)家安監(jiān)總局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院，對(duì)事故搶救、善后處理和事故調(diào)查工作作了部署。

    經(jīng)醫(yī)院全力搶救，至7月7日，9名受傷人員全部脫離了生命危險(xiǎn)；至7月7日23：00，事故中7名死亡人員的遺體全部火化，家屬得到了安撫。至此，事故現(xiàn)場(chǎng)搶救工作結(jié)束。

    四、事故原因及性質(zhì)

    （一）事故直接原因

    1、違章作業(yè)。當(dāng)班有關(guān)作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定和安全技術(shù)交底的要求施工。

    2、門吊整機(jī)失穩(wěn)。事故當(dāng)班的任務(wù)是做拆卸門吊的準(zhǔn)備工作，不應(yīng)當(dāng)將剛性腿連接螺栓全部拆除，也不能拆除柔性腿銷軸，但當(dāng)班的有關(guān)作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定施工，提前拆除了門吊主梁與剛性腿的全部連接螺栓，導(dǎo)致門吊整機(jī)失穩(wěn)、支腿偏斜而坍塌。

    （二）事故間接原因

    1、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。拆除聯(lián)接螺栓是門吊拆除過程中非常重要的環(huán)節(jié)，必須在準(zhǔn)備階段完成后，辦理好工作票才能正式實(shí)施，但現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定程序作業(yè)，與纜風(fēng)繩布置、履帶吊吊點(diǎn)道木綁扎、電纜拆除等多項(xiàng)工作在同時(shí)進(jìn)行，且現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員的違規(guī)行為，未能督促嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)規(guī)程和安全管理制度以及時(shí)消除安全隱患。

    2、對(duì)交叉作業(yè)的安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理不到位。現(xiàn)場(chǎng)指揮人員對(duì)多崗位多工種交叉作業(yè)沒有嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書和安全交底的要求督促全體作業(yè)人員執(zhí)行到位；項(xiàng)目部對(duì)機(jī)運(yùn)處所開展的門吊拆除準(zhǔn)備過程的相關(guān)安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理不到位。

    3、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不夠強(qiáng)、沒有切實(shí)堅(jiān)持“三不傷害”原則、嚴(yán)格監(jiān)督周邊操作人員按照安全技術(shù)交底的要求進(jìn)行作業(yè)。

    4、在金電擴(kuò)建工程兩臺(tái)機(jī)組的安裝與調(diào)試任務(wù)全部完成、168試運(yùn)行也即將結(jié)束的時(shí)候，火電公司機(jī)運(yùn)處的部分員工產(chǎn)生了松勁情緒，在安全工作上不能象施工高峰期那樣嚴(yán)格要求，在一定程度上講是釀成事故的思想根源。

    5、當(dāng)天天氣炎熱，鍋爐組合場(chǎng)氣溫更高。可能人的心情煩悶,導(dǎo)致員工的安全防護(hù)能力降低,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的客觀原因。

    6、國(guó)家電力建設(shè)對(duì)于項(xiàng)目建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的要求不斷提高，施工單位因國(guó)家電網(wǎng)公司準(zhǔn)備進(jìn)行主輔分離的改制而即將全面走向市場(chǎng)，加之建設(shè)單位及其上級(jí)主管部門希望創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)高效的工程，項(xiàng)目的建設(shè)工期不斷壓縮，作業(yè)人員和基層安全管理人員任務(wù)重、壓力大，對(duì)電建施工安全也存在深層次的影響。

    現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定而違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為對(duì)事故的發(fā)生起主導(dǎo)作用，是此次事故的主要原因。

    （三）事故性質(zhì)

    根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：這是一起因金竹山電廠擴(kuò)建工程主體工程完工后，在拆卸門吊的準(zhǔn)備階段，機(jī)運(yùn)處個(gè)別職工放松了安全警惕，產(chǎn)生麻痹思想，違反作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定程序違章作業(yè)而發(fā)生的責(zé)任事故。

    五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

    （一）建議追究刑事責(zé)任的人員

    1、吳建平，男，湖南省火電建設(shè)公司職工，事故當(dāng)班鉗工班負(fù)責(zé)人。違反作業(yè)指導(dǎo)書程序規(guī)定及安全技術(shù)交底的要求，違章作業(yè)、提前拆除剛性腿與橋架連接的螺絲和柔性腿銷軸,直接導(dǎo)致事故發(fā)生和人員傷亡，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。依法應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任，鑒于他本人已在事故中死亡，其責(zé)任不予追究。

    2、李劍，男，湖南省火電建設(shè)公司職工，事故當(dāng)班作業(yè)人員。違反作業(yè)指導(dǎo)書程序規(guī)定及安全技術(shù)交底的要求，違章作業(yè),直接導(dǎo)致事故發(fā)生和人員傷亡，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任。依法應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任，鑒于他本人已在事故中死亡，其責(zé)任不予追究。

    （二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員

    1、楊靜，男，火電公司職工，中共黨員，機(jī)運(yùn)處副主任，機(jī)運(yùn)處駐金電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，對(duì)落實(shí)安全技術(shù)交底內(nèi)容督促落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)指揮和監(jiān)控不力，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)拆除全部聯(lián)接螺栓，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定予以開除，并依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予留黨察看處分。

    2、李功臣，男，火電公司機(jī)運(yùn)處專職安全員，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員，對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定予以開除。

    3、孔偉東，男，湖南省火電建設(shè)公司職工，事故當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)起重工作，對(duì)本班作業(yè)人員違章作業(yè)的行為沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定予以開除。

    4、陳正權(quán)，男，中共黨員，機(jī)運(yùn)處工程師，由機(jī)運(yùn)處派駐項(xiàng)目部負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)工作，是機(jī)運(yùn)處駐項(xiàng)目部調(diào)度和協(xié)調(diào)門吊拆除工作的負(fù)責(zé)人。陳正權(quán)未能督促施工人員嚴(yán)格遵守安全技術(shù)措施，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定作出留用察看處分。并依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    5、劉韶勇，男，中共黨員，火電公司機(jī)運(yùn)處主任。劉韶勇作為機(jī)運(yùn)處主要負(fù)責(zé)人，未能切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和制度貫徹落實(shí)不力，對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定作出撤職處分。并依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    6、謝志剛，男，中共黨員，火電公司安監(jiān)部駐項(xiàng)目部安監(jiān)員。對(duì)機(jī)運(yùn)處組織的門吊拆除準(zhǔn)備工作，沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定，對(duì)謝志剛給予降級(jí)處分，并按照有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)給予經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    7、張溫順，男，中共黨員，項(xiàng)目部的安質(zhì)部副主任，負(fù)責(zé)安質(zhì)部的全盤工作。張溫順對(duì)機(jī)運(yùn)處組織的門吊拆除準(zhǔn)備工作，沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定，對(duì)張溫順給予降級(jí)處分。同時(shí)，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    8、萬鵬，男，項(xiàng)目部生產(chǎn)副經(jīng)理。萬鵬作為項(xiàng)目部生產(chǎn)技術(shù)方面的負(fù)責(zé)人、施工方案的把關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)施工方案中有關(guān)安全措施的落實(shí)督促和檢查不到位，對(duì)此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定，給予萬鵬降級(jí)處分，并按照有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

    9、詹中秋，男，中共黨員，項(xiàng)目部總工程師。對(duì)項(xiàng)目部人員安全技術(shù)培訓(xùn)不力，導(dǎo)致人員安全意識(shí)不夠強(qiáng)，對(duì)此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南省火電建設(shè)公司依據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定，給予降級(jí)處分，并按照有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

    10、李維國(guó)，男，中共黨員，湖南省火電建設(shè)公司副總經(jīng)理兼湖南火電金電項(xiàng)目部經(jīng)理，作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和火電公司領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南省電力公司依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》的規(guī)定，對(duì)其給予行政記大過處分，并按照有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

    （三）建議給予行政處罰或責(zé)令檢查的單位和個(gè)人

    湖南省火電建設(shè)公司（法人代表皮新民），對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)與教育不力，從業(yè)人員違章作業(yè)，有關(guān)安全管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，導(dǎo)致重大事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條、第四十九條的規(guī)定，建議由婁底市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰，并向長(zhǎng)沙電監(jiān)辦、省質(zhì)監(jiān)局、省建設(shè)廳、省安監(jiān)局寫出深刻檢討。

    六、防范措施與建議

    （一）火電公司機(jī)運(yùn)處要進(jìn)行不少于15天的全員停業(yè)安全整頓和全員教育培訓(xùn)，建議由《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》的頒發(fā)管理機(jī)關(guān)即省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)督實(shí)施。

    火電公司要對(duì)中層以上安全管理干部進(jìn)行為期7天的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，建議由《安全生產(chǎn)許可證》的頒發(fā)管理機(jī)關(guān)即省建設(shè)廳監(jiān)督實(shí)施。

    （二）火電公司要加強(qiáng)員工遵章守紀(jì)意識(shí)，克服松懈和麻痹思想，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，加大員工安全技術(shù)培訓(xùn)力度，提高員工的整體素質(zhì)。要求在每項(xiàng)工作中，班、隊(duì)、科各級(jí)人員要認(rèn)真監(jiān)督執(zhí)行安全技術(shù)措施的落實(shí)，避免違章作業(yè)，違章指揮現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)安全技術(shù)措施落實(shí)不到位的工序，不準(zhǔn)進(jìn)行下道工序的作業(yè)。作業(yè)前安全技術(shù)措施交底要清楚，各級(jí)監(jiān)督人員責(zé)任要明確，任何人都不準(zhǔn)隨意更改作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的作業(yè)順序。

    （三）項(xiàng)目部各施工隊(duì)全面停工整頓，組織學(xué)習(xí)安全知識(shí)和相關(guān)的安全管理法律法規(guī)，舉一反三，將“7?4”事故情況與本專業(yè)施工具體情況結(jié)合起來，查找存在的問題，并及時(shí)進(jìn)行整改。

    （四）公司各項(xiàng)目部，應(yīng)立即組織進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在的問題和可能導(dǎo)致事故的隱患及時(shí)監(jiān)督整改。要加大對(duì)違章作業(yè)行為的查處力度。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)人的不安全行為和發(fā)現(xiàn)物的不安全狀態(tài)不制止，責(zé)任部門和監(jiān)督部門應(yīng)一同處理。

    （五）公司在堅(jiān)持做好三級(jí)安全教育培訓(xùn)的同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)場(chǎng)員工的培訓(xùn)，做到一個(gè)不漏。

    （六）各項(xiàng)目部科、隊(duì)、班各級(jí)專（兼）職安全員，要加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的的監(jiān)督檢查力度，檢查安全防護(hù)設(shè)施是否布置合理，施工作業(yè)人員個(gè)體防護(hù)用品、用具是否正確佩帶，安全技術(shù)措施是否落實(shí)，人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)是否消除。對(duì)違章者要嚴(yán)肅認(rèn)真查封處。

    （七）各項(xiàng)目部，隊(duì)、班組必須堅(jiān)持班前會(huì)制度，總結(jié)前一天的安全生產(chǎn)情況指出當(dāng)天工作存在的危險(xiǎn)點(diǎn)和危險(xiǎn)源，并采取積極有效的防范措施。

    （八）各項(xiàng)目部在各項(xiàng)工作開工前，要組織員工作好危險(xiǎn)因素的辨識(shí)和制定防范措施，經(jīng)審定后的作業(yè)指導(dǎo)書必須堅(jiān)決執(zhí)行，不得以任何借口隨意更改作業(yè)順序。

    （九）要求各施工項(xiàng)目要擺正安全與進(jìn)度、安全與效益的關(guān)系，不得以犧牲安全為代價(jià)去搶進(jìn)度。