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湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司 “2?19”較大燃爆事故調(diào)查報(bào)告

摘要：2015年2月19日8時(shí)22分，位于湖北省枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)姚家港化工園的宜昌富升化工有限公司硝基復(fù)合肥建設(shè)項(xiàng)目在試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失469.28萬(wàn)元。

2015年2月19日8時(shí)22分，位于湖北省枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)姚家港化工園的宜昌富升化工有限公司硝基復(fù)合肥建設(shè)項(xiàng)目在試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生燃爆事故，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失469.28萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國(guó)生省長(zhǎng)立即作出重要批示，要求省安監(jiān)局和宜昌市全力組織救援，防止次生事故發(fā)生，妥善做好事故相關(guān)善后工作，并迅速查明事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)。張岱梨、黃楚平、許克振等省領(lǐng)導(dǎo)也都作出指示、批示。宜昌市及枝江市立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，有效防止事故災(zāi)害擴(kuò)大，迅速組織救治傷員，妥善安撫死者家屬。國(guó)家安監(jiān)總局監(jiān)管三司和省安監(jiān)局、監(jiān)察廳分別指派有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

依照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）以及《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）的規(guī)定，2月20日，宜昌市人民政府批準(zhǔn)成立了由宜昌市安監(jiān)局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，宜昌市安監(jiān)局、宜昌市監(jiān)察局、宜昌市質(zhì)監(jiān)局、宜昌市公安局（消防支隊(duì)、治安支隊(duì)）、宜昌市總工會(huì)、枝江市人民政府等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員組成的宜昌富升化工有限公司“2·19”燃爆事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。3月3日，省人民政府根據(jù)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)宜昌富升化工有限公司“2·19”爆燃較大事故實(shí)行掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕15號(hào)）中對(duì)“事故進(jìn)行提級(jí)查處”的要求，成立了由省安監(jiān)局副局長(zhǎng)楊愛(ài)東任組長(zhǎng)，省安監(jiān)局，宜昌市監(jiān)察局、安監(jiān)局、質(zhì)檢局、公安局、總工會(huì)和枝江市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的湖北省人民政府宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”較大燃爆事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)宜昌市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)了化工等方面專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位及相關(guān)單位基本情況。

1．湖北三寧化工股份有限公司。湖北三寧化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱三寧公司）位于湖北省枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)姚家港化工園，是一家集煤化工、磷化工和精細(xì)化工為一體的大型企業(yè)。其前身為國(guó)營(yíng)枝江縣化肥廠，1993年改制為國(guó)有控股企業(yè)，1996年12月更名為湖北三寧化工股份有限公司，2001年改制為民營(yíng)企業(yè)。2007年，三寧公司被山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)收購(gòu)，成為其控股子公司，公司法定代表人、總經(jīng)理李萬(wàn)清。

三寧公司注冊(cè)資本2.67億元，擁有固定資產(chǎn)50億元。2005年10月21日首次取得湖北省安監(jiān)局頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，隨后在2008年、2011年、2014年先后進(jìn)行了三次延期換證（現(xiàn)處于有效期），安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（鄂）WH安許證字[延]0110號(hào)。2011年6月27日取得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)證書，2014年6月通過(guò)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)復(fù)評(píng)。公司設(shè)有安全環(huán)保部，配備有專職安全員，共有注冊(cè)安全工程師43人。

2．宜昌富升化工有限公司。宜昌富升化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱富升公司)成立于2007年7月20日，屬三寧公司的全資子公司。由枝江市工商行政管理局頒發(fā)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,注冊(cè)號(hào)：420583000001030，為法人獨(dú)資企業(yè)，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，法定代表人李萬(wàn)清，從事復(fù)合肥生產(chǎn)。富升公司下設(shè)一個(gè)部門（生產(chǎn)辦公室）、四個(gè)車間（氯基復(fù)合肥、硝基復(fù)合肥、硝酸銨和電儀），生產(chǎn)辦公室負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、安全、綜合事務(wù)職能管理。硝基復(fù)合肥車間負(fù)責(zé)２條高塔硝基復(fù)合肥生產(chǎn)線的管理。

2008年3月23日三寧公司第四屆三次董事會(huì)決議，聘任王光明為三寧公司副總經(jīng)理，分管磷肥、富升、礦業(yè)，擔(dān)任富升公司的主要負(fù)責(zé)人。2014年11月28日，富升公司聘任陳克兵為經(jīng)理并兼任生產(chǎn)辦主任，聘任楊亭逸為生產(chǎn)辦主任助理（分管工藝、技術(shù)），鮮于應(yīng)雙為生產(chǎn)辦主任助理（分管安全、環(huán)保），林朝云為硝基復(fù)合肥車間主任。

3．中國(guó)化學(xué)工業(yè)桂林工程有限公司。中國(guó)化學(xué)工業(yè)桂林工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱桂林公司）是中國(guó)化學(xué)工程股份有限公司的子公司，公司總部位于桂林市七星區(qū)七星路77號(hào)，法定代表人江建平，具有化工石化醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)甲級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)（證書編號(hào)：A145004030）。三寧公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目由該公司設(shè)計(jì)，朱景為項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人。

4．臨沂科信肥料技術(shù)服務(wù)有限公司。臨沂科信肥料技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱科信公司）位于臨沂市蘭山區(qū)中元國(guó)際大廈17樓1705室，成立于2011年7月1日，法定代表人孫守玉，注冊(cè)資本壹拾萬(wàn)元，業(yè)務(wù)范圍主要是從事復(fù)混肥生產(chǎn)、實(shí)用技術(shù)、設(shè)備改進(jìn)技術(shù)的咨詢服務(wù)。

2013年10月，三寧公司王光明與科信公司尹俊東簽訂《技術(shù)服務(wù)合同》，委托科信公司對(duì)60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)服務(wù)。2013年11月，科信公司給三寧公司提供了60萬(wàn)噸/年高塔熔體造粒硝基復(fù)合肥項(xiàng)目工藝軟件包（包括文字部分和圖紙部分）、計(jì)量皮帶和DCS控制系統(tǒng)詳細(xì)要求清單。

5．臨沂市銳新肥料技術(shù)服務(wù)有限公司。臨沂市銳新肥料技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱銳新公司）位于臨沂市北城區(qū)府佑大廈1408室，由尹俊東于2014年1月6日注冊(cè)成立，注冊(cè)資本壹拾萬(wàn)元，業(yè)務(wù)范圍主要是從事復(fù)混肥生產(chǎn)工藝技術(shù)咨詢服務(wù)。

2014年3月，銳新公司與桂林公司簽訂《工程設(shè)計(jì)協(xié)助合同》，雙方約定設(shè)計(jì)范圍為：三寧公司復(fù)合肥工藝管道設(shè)計(jì)；直徑20米雙塔（聯(lián)體）的建筑、結(jié)構(gòu)、水電、防雷設(shè)計(jì)；裝置動(dòng)力電的設(shè)計(jì)；裝置項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇（臨沂市銳新肥料技術(shù)服務(wù)有限公司提供同行業(yè)的范本參照修改），出具正式簽字蓋章的文本。

（二）硝基復(fù)合肥項(xiàng)目情況。

1. 項(xiàng)目審批情況。

（1）前期準(zhǔn)備工作。2013年11月，三寧公司委托中國(guó)天辰工程有限公司（甲級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：工咨甲20220070013）編制了60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目可行性研究報(bào)告。

（2）立項(xiàng)備案情況。2013年11月27日，枝江市發(fā)展和改革局對(duì)三寧公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目予以備案（登記備案項(xiàng)目編碼：2013058326240173），建設(shè)規(guī)模為40萬(wàn)噸/年硝基及硝硫基復(fù)合肥 (以下簡(jiǎn)稱為硝基復(fù)合肥)、20萬(wàn)噸/年尿基復(fù)合肥。

（3）規(guī)劃許可情況。2013年3月5日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、枝江市規(guī)劃管理局以《關(guān)于三寧高濃度復(fù)合肥項(xiàng)目規(guī)劃條件的函》（枝住建函〔2013〕34號(hào)）批準(zhǔn)了項(xiàng)目的建設(shè)用地。2014年2月18日，枝江市規(guī)劃管理局確認(rèn)三寧公司高濃度復(fù)合肥與三寧公司60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥是同一個(gè)項(xiàng)目，并進(jìn)一步明確了項(xiàng)目用地范圍。

2014年4月2日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局為三寧公司60萬(wàn)噸硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目頒發(fā)了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第2014081號(hào)）。

（4）施工許可情況。2014年4月8日，枝江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局為三寧公司核發(fā)了60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目的《施工許可證》（編號(hào)：420583201404080301）。

（5）職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”情況。2014年4月21日，枝江市安監(jiān)局出具《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核意見(jiàn)書》（枝安監(jiān)函〔2014〕8號(hào)），準(zhǔn)予《湖北三寧化工股份有限公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》通過(guò)審核。2014年8月11日，枝江市安監(jiān)局出具《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書》（枝安監(jiān)函〔2014〕16號(hào)），同意該項(xiàng)目職業(yè)病設(shè)施設(shè)計(jì)方案，準(zhǔn)予施工建設(shè)。

（6）環(huán)評(píng)情況。2014年4月11日，宜昌市環(huán)境保護(hù)局同意通過(guò)《湖北三寧化工股份有限公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》（宜市環(huán)審〔2014〕46號(hào)）。2015年2月10日，枝江市環(huán)境保護(hù)局同意該項(xiàng)目投入試運(yùn)行（枝環(huán)審函〔2015〕7號(hào)）。

（7）安全條件審查情況。2014年１月，江西贛安安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)中心（甲級(jí)資質(zhì),資質(zhì)證書編號(hào)：APJ-(國(guó))-159，以下簡(jiǎn)稱贛安中心）出具了三寧公司60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2014年3月1日，根據(jù)三寧公司的申請(qǐng)和枝江市安監(jiān)局的報(bào)告，宜昌市安監(jiān)局委托宜昌市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)，組織有關(guān)專家及相關(guān)單位對(duì)三寧公司的60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目進(jìn)行了安全條件審查。同月30日，贛安中心提交了修改后的安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2014年4月8日，宜昌市安監(jiān)局出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見(jiàn)書》（宜安監(jiān)函〔2014〕21號(hào)），同意該建設(shè)項(xiàng)目通過(guò)安全條件審查。

（8）消防審核情況。2014年9月28日，宜昌市公安消防支隊(duì)出具《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見(jiàn)書》（宜公消審字[2014]第503號(hào)），同意60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目的消防設(shè)計(jì)。2015年1月10日，該項(xiàng)目通過(guò)宜昌市公安消防支隊(duì)消防驗(yàn)收，并出具了《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見(jiàn)書》（宜公消險(xiǎn)字[2014]第402號(hào)）。

（9）安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查情況。2014年8月20日，桂林公司完成三寧公司60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目中的復(fù)合肥生產(chǎn)裝置安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇。2014年10月14日，根據(jù)三寧公司的申請(qǐng)和枝江市安監(jiān)局的報(bào)告，宜昌市安監(jiān)局委托宜昌市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)，組織有關(guān)專家及相關(guān)單位對(duì)三寧公司的60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查，專家組建議設(shè)計(jì)單位和建設(shè)單位對(duì)主要安全設(shè)施不詳細(xì)（如緊急切斷、聯(lián)鎖報(bào)警裝置）等8個(gè)方面的問(wèn)題進(jìn)行修改完善后上報(bào)確認(rèn)。

2014年12月11日，三寧公司向桂林公司出具“關(guān)于60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇修改的函”，告知其“按丙類設(shè)計(jì)和配備相關(guān)設(shè)備，相關(guān)問(wèn)題由我公司自行處理。”2014年12月26日，桂林公司收到三寧公司的函件后，在未經(jīng)核實(shí)的情況下，對(duì)安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇進(jìn)行了修改，并出具了修改后的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇。關(guān)于評(píng)審專家組指出的“主要安全設(shè)施不詳細(xì)（如緊急切斷/連鎖報(bào)警裝置等）”問(wèn)題，桂林公司在《<</SPAN>湖北三寧化工股份有限公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇評(píng)審意見(jiàn)>回復(fù)說(shuō)明表》中表述“已補(bǔ)充主要安全設(shè)施，詳見(jiàn)第四章及安全設(shè)施一覽表”。在安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇第四章“采用的安全設(shè)施和措施”第4.10節(jié)“建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立安全評(píng)價(jià)報(bào)告中的安全對(duì)策和建議采納情況說(shuō)明”中，對(duì)“其他生產(chǎn)工藝應(yīng)根據(jù)具體的要求設(shè)置溫度、壓力、物料流量等的檢測(cè)、報(bào)警裝置并能自動(dòng)切斷物料進(jìn)料裝置，與冷卻水或蒸汽的進(jìn)料閥進(jìn)行聯(lián)鎖”的建議，表述為“本安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇范圍內(nèi)的部分已采納”。

收到修改后的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇后，宜昌市安監(jiān)局于2015年1月13日，出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書》（宜安監(jiān)函〔2015〕7號(hào)），同意該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇，并要求企業(yè)按照安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)和施工；明確提出該建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)前，由建設(shè)單位按照新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行驗(yàn)收。

2. 項(xiàng)目建設(shè)情況。2013年12月，三寧公司成立60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥項(xiàng)目建設(shè)指揮部，李萬(wàn)清任指揮長(zhǎng)，王光明、姚定貴（負(fù)責(zé)人員招聘）、李劍峰（負(fù)責(zé)資金籌措及管理）和毛國(guó)斌（負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、營(yíng)銷策劃）為副指揮長(zhǎng)，下設(shè)綜合部、工程部、物資供應(yīng)部和人員培訓(xùn)及開車組織等四個(gè)部門。在“富升公司東面裝置荒地上”投資100548萬(wàn)元建設(shè)60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目。2014年7月，三寧公司將該項(xiàng)目整體移交給富升公司建設(shè)、經(jīng)營(yíng)、管理。

該項(xiàng)目由鎮(zhèn)江市光大工程建筑有限公司承建，設(shè)施設(shè)備由舞陽(yáng)縣鑫宇設(shè)備安裝有限公司、岳陽(yáng)筑盛閥門管道有限責(zé)任公司安裝，DCS采用杭州和利時(shí)自動(dòng)化有限公司的自動(dòng)化控制系統(tǒng)。

3. 車間布局及設(shè)備情況。硝基復(fù)合肥車間主體建筑由南、北兩座直徑20米的聯(lián)體塔構(gòu)成（南塔為1#塔、北塔為2#塔），塔高125.5米，地面設(shè)有車間中控室（以下簡(jiǎn)稱中控室）。主要生產(chǎn)設(shè)備布置在53米層～119.5米層，其中53米層布置液體硝酸銨中間槽，96米層布置造粒機(jī)、造粒崗位操作室（以下簡(jiǎn)稱操作室），100.5米層布置2#混合槽，105米層布置1#混合槽，109.5米層布置熔融器，115.5米層及以上為輔助機(jī)械設(shè)備和料倉(cāng)。

（三）試生產(chǎn)相關(guān)情況。

1. 試生產(chǎn)工藝情況。液態(tài)硝酸銨由管道輸送至中間槽后再泵至熔融器，熔融態(tài)硝酸銨與硫酸鉀、氯化鉀粉狀混合料在1#混合槽混合后形成料漿溢流至2#混合槽，與加入2#混合槽的磷酸一銨、磷酸二氫鉀粉料攪拌混合后形成硝基復(fù)合肥料漿，再通過(guò)造粒機(jī)噴漿，經(jīng)高塔冷卻形成顆粒狀硝基復(fù)合肥。

由于硝酸銨受熱時(shí)不穩(wěn)定，且受熱溫度不同，分解產(chǎn)物也不同，分解時(shí)還伴隨釋放大量熱量。因而在硝基復(fù)合肥的生產(chǎn)過(guò)程中，對(duì)溫度要求非常嚴(yán)格。

富升公司制定的《崗位操作規(guī)程》規(guī)定，生產(chǎn)硝基復(fù)合肥時(shí)的工藝指標(biāo)為：

硝酸銨輸送管道溫度：170℃～180℃；

中間槽溫度：170℃～180℃；

熔融器進(jìn)口蒸汽壓力：0.8～1.3MPa；

熔融器內(nèi)物料溫度（硝酸銨溶液）：160℃～180℃；

1#混合槽溫度：150℃～175℃；

2#混合槽溫度：150℃～175℃。

《崗位操作規(guī)程》還規(guī)定：“當(dāng)1#、2#混合槽溫度急劇升高，要迅速加水降溫，硝銨磷（硝酸銨溶液）斷料處理，待溫度恢復(fù)正常后再通知進(jìn)料。

《60萬(wàn)噸硝基復(fù)合肥試、開車方案》規(guī)定：“如果料漿溫度上升較快，料漿溫度達(dá)到185℃時(shí)必須加水降低溫度，溫度降到車間指標(biāo)值（175℃）時(shí)停止加水。

2. 持證上崗情況。富升公司主要負(fù)責(zé)人王光明、經(jīng)理兼生產(chǎn)辦主任陳克兵、生產(chǎn)辦主任助理鮮于應(yīng)雙(分管安全)、硝基復(fù)合肥車間主任林朝云、安全員秦小平等9人持有枝江市安監(jiān)局核發(fā)的安全管理資格證書，且都在有效期內(nèi)。硝基復(fù)合肥項(xiàng)目不涉及危險(xiǎn)化工工藝，相關(guān)操作人員無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品操作人員資格證。

3. 教育培訓(xùn)情況。三寧公司及其子公司的員工招聘工作均由三寧公司人力資源部負(fù)責(zé)，所有新進(jìn)員工在三寧職業(yè)技術(shù)學(xué)院接受為期10天的入廠安全教育，考試合格后分到各子公司。富升公司的員工都接受了為期10天的入廠安全教育。

2014年6月9日～7月10日，富升公司選派林朝云等15人到山東壽光聯(lián)盟化工集團(tuán)有限公司進(jìn)行了為期一個(gè)月的跟班培訓(xùn)，學(xué)習(xí)高塔熔體造粒技術(shù)。

2014年10月～11月，車間主任林朝云、工藝員梁勇組織對(duì)工人進(jìn)行了車間安全教育培訓(xùn)，并進(jìn)行了考試。班組安全教育由車間安全員秦小平組織。

4. 試生產(chǎn)方案編制情況。林朝云起草的《硝基復(fù)合肥車間崗位操作規(guī)程》，經(jīng)王光明批準(zhǔn)后于2014年7月25日生效。秦小平編制的《硝基復(fù)合肥車間安全管理制度》，經(jīng)林朝云審批后從2014年12月26日起執(zhí)行。林朝云起草的《60萬(wàn)噸硝基復(fù)合肥試、開車方案》，報(bào)生產(chǎn)辦主任助理?xiàng)钔ひ輰徍撕螅?span>2015年1月8日由主要負(fù)責(zé)人王光明批準(zhǔn)簽發(fā)。《硝銨、硝基復(fù)合肥聯(lián)動(dòng)試車方案》，經(jīng)生產(chǎn)辦工藝負(fù)責(zé)人楊亭逸、設(shè)備負(fù)責(zé)人雷全橋、安全負(fù)責(zé)人鮮于應(yīng)雙和經(jīng)理陳克兵審核后，2015年1月11日王光明審批通過(guò)。

5. 試生產(chǎn)前檢查確認(rèn)情況。2014年11月25日，富升公司將60萬(wàn)噸/年硝基復(fù)合肥《試生產(chǎn)方案?jìng)浒副怼钒l(fā)至桂林公司，請(qǐng)?jiān)摴尽皩?duì)表格內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)和修改，并簽字蓋章”。桂林公司收到表樣后，與銳新公司尹俊東聯(lián)系，認(rèn)為不具備試生產(chǎn)條件，故未給富升公司反饋意見(jiàn)。

2015年1月10日，王光明帶領(lǐng)陳克兵和生產(chǎn)辦副主任張建武、生產(chǎn)辦主任助理鮮于應(yīng)雙、雷全橋等人，以及施工方人員一起，對(duì)新建項(xiàng)目進(jìn)行了試生產(chǎn)前的現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，桂林公司未派員參加。

6. 人員配置情況。硝基復(fù)合肥車間共配備有3個(gè)生產(chǎn)班組，分白班和晚班，實(shí)行三班二運(yùn)轉(zhuǎn)，白班交接班的時(shí)間為每天8時(shí)，晚班交接班的時(shí)間為每天20時(shí)。交接班制度規(guī)定，接班者提前15分鐘到達(dá)接班室，本班班長(zhǎng)點(diǎn)名后，講評(píng)前一天本班生產(chǎn)情況及注意事項(xiàng)，然后聽取交班班長(zhǎng)介紹生產(chǎn)情況及注意事項(xiàng)、上級(jí)指示等，要求整點(diǎn)交接結(jié)束。

硝基復(fù)合肥車間每個(gè)班組配備員工66人，其中造粒工段每班10人：熔融器崗位由1名主操帶1名副操負(fù)責(zé)塔上南、北兩側(cè)105米層1#混合槽以上部分（料倉(cāng)、熔融器）及53米層的硝酸銨中間槽，造粒崗位南塔、北塔各由1名主操帶3名副操負(fù)責(zé)96米層至105米層的作業(yè)（含造粒機(jī)、1#混合槽、2#混合槽）。

7. 試生產(chǎn)運(yùn)行情況。2015年1月20日，富升公司開車試生產(chǎn)。由于高塔53米層的硝酸銨中間槽輸送泵出現(xiàn)故障，全線停車，更換輸送泵后于1月22日再次開車試生產(chǎn)至事故發(fā)生。

2月18日20時(shí)至2月19日8時(shí)，當(dāng)班的是運(yùn)行三班。班長(zhǎng)張進(jìn)，班長(zhǎng)助理趙藍(lán)波，北塔造粒主操曹小貴，副操王祖會(huì)等四人，熔融器主操鮑同能，副操?gòu)堄拢锌厥抑鞑冱S杰，副操杜小康。帶班領(lǐng)導(dǎo)是生產(chǎn)辦主任助理?xiàng)钔ひ荨?span>

事故當(dāng)班的是運(yùn)行一班，班長(zhǎng)楊培峰、班長(zhǎng)助理易小龍、北塔造粒主操?gòu)埿〔ǎ辈亳停ㄋ劳觯⒗罴以疲ㄋ劳觯⒗畛ㄋ劳觯⒃疲ㄋ劳觯⒘终瑢W(xué)徒工孔玲歡（死亡），熔融器主操余秋田，副操李幫坤，中控室主操胡磊，副操騰海林。帶班領(lǐng)導(dǎo)是工藝員梁勇，值班領(lǐng)導(dǎo)是車間主任林朝云。

2月18日下午，硝基復(fù)合肥車間主任林朝云在車間庫(kù)房盤存時(shí)，發(fā)現(xiàn)硫酸鉀存量?jī)H剩300噸，不能保證16-6-23配方的正常試生產(chǎn)。于是林朝云通過(guò)電話與生產(chǎn)辦主管工藝技術(shù)的楊亭逸商量，擬在2月19日6時(shí)30分北塔更改為生產(chǎn)17-17-17的配方（第一次按此配方生產(chǎn)）。得到楊亭逸同意后，下達(dá)了配料設(shè)計(jì)單。

2月18日19時(shí)40分許，運(yùn)行三班班長(zhǎng)張進(jìn)在班前點(diǎn)名會(huì)上強(qiáng)調(diào)北塔將于19日6時(shí)30分更改配方，要求全班人員注意更換配方后的相關(guān)工作。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2月19日6時(shí)30分，三班班長(zhǎng)張進(jìn)按照程序，安排北塔更換配方的試生產(chǎn)工作。6時(shí)31分，停止向熔融器加返料。6時(shí)40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時(shí)16分，啟動(dòng)硝酸銨輸送泵，開始向熔融器內(nèi)加硝酸銨溶液。7時(shí)20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度達(dá)到201℃，但隨著硝酸銨溶液的進(jìn)入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長(zhǎng)張進(jìn)報(bào)告。當(dāng)1#混合槽的料漿達(dá)到工作液位時(shí)，張進(jìn)通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。

7時(shí)30分許，張進(jìn)到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽的溫度達(dá)到190℃，用對(duì)講機(jī)安排曹小貴將加熱蒸汽閥關(guān)小。蒸汽閥關(guān)小后，張進(jìn)觀察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開中控室去查看2#混合槽的放料情況，當(dāng)返回中控室時(shí)，一班班長(zhǎng)楊培峰已來(lái)接班。張進(jìn)未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向林朝云報(bào)告。

7時(shí)40分，林朝云在中控室發(fā)現(xiàn)2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進(jìn)安排人員給2#混合槽加水降溫的同時(shí)，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關(guān)閉加水閥后離開，下塔去參加公司的調(diào)度會(huì)。在車間門口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產(chǎn)，隨后離開。其間，前來(lái)上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。

與林朝云分手后，梁勇來(lái)到中控室，發(fā)現(xiàn)1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是上塔進(jìn)操作室,安排關(guān)閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進(jìn)氣閥關(guān)死。回到操作室時(shí)電腦顯示1#混合槽液位已達(dá)31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達(dá)7%（正常工作液位12%）且還在繼續(xù)上漲，即準(zhǔn)備進(jìn)行造粒。喊聲“換造粒機(jī)去”，就帶領(lǐng)造粒副操覃功和、李超、李家云來(lái)到造粒機(jī)處。用電動(dòng)葫蘆將造粒機(jī)提起后，發(fā)現(xiàn)噴頭還在旋轉(zhuǎn)，于是到操作室要張小波關(guān)閉造粒機(jī)電源。當(dāng)其返回正準(zhǔn)備更換造粒機(jī)時(shí)，張小波對(duì)梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時(shí)，梁勇發(fā)現(xiàn)有料漿沿著墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。

（二）事故救援及處置情況。

事故發(fā)生后，梁勇迅速與北塔造粒主操?gòu)埿〔ā⒛纤炝Ｖ鞑僖仔↓埣伴_完調(diào)度會(huì)正在上塔的車間主任林朝云一起進(jìn)行緊急處置，關(guān)閉硝酸銨進(jìn)料泵，將北塔系統(tǒng)物料泄放到事故處理槽并加水處理，安排南塔緊急停車，啟用消防水源進(jìn)行滅火、降溫，撥打119報(bào)警，電話報(bào)告富升公司經(jīng)理陳克兵。8時(shí)25分，陳克兵在辦公室接到林朝云的電話，迅速趕到中控室參與事故現(xiàn)場(chǎng)處置，并電話向三寧公司值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況。

8時(shí)37分，現(xiàn)場(chǎng)明火撲滅。

8時(shí)32分，枝江市消防大隊(duì)接到報(bào)警，8時(shí)50分趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。清理現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)5人死亡（3人在96米層，2人墜塔死亡），2人受傷。

8時(shí)40分，三寧公司派車與120救護(hù)車一起將 2名傷者送到醫(yī)院救治。

枝江市人民政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案。宜昌市副市長(zhǎng)袁衛(wèi)東和枝江市市委書記許志華、市長(zhǎng)文媛第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)集消防、醫(yī)療、安監(jiān)、環(huán)保等部門迅速展開傷者救治、現(xiàn)場(chǎng)控制、環(huán)境監(jiān)測(cè)等工作。

13時(shí)50分，事故搜救和現(xiàn)場(chǎng)處置工作結(jié)束。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳌Ｄ壳埃?span>2名受傷人員經(jīng)醫(yī)療救治已出院。5個(gè)善后工作組“一對(duì)一”地負(fù)責(zé)對(duì)遇難者家屬的安撫和善后工作，確保了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

由于北塔1#混合槽物料溫度長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)19分鐘高于工藝規(guī)程控制上限175℃，7時(shí)9分至8時(shí)9分，實(shí)際溫度介于185℃-200℃之間運(yùn)行，且物料停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續(xù)上漲，8時(shí)22分瞬間最高溫度達(dá)629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺(tái)，發(fā)生高溫分解燃爆。

（二）管理原因。

1. 富升公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未批先建，違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全意識(shí)淡薄，安全法規(guī)、制度不落實(shí)。富升公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)；未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定；在硝基復(fù)合肥試生產(chǎn)過(guò)程中，組織實(shí)施工作不到位。有關(guān)生產(chǎn)管理人員對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)異常工況時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；在交接班時(shí)更改配方，延長(zhǎng)了物料在混合槽內(nèi)停留時(shí)間。

（2）設(shè)施設(shè)計(jì)存在缺陷。工藝流程設(shè)計(jì)中物料投放順序不正確，將影響硝酸銨熱穩(wěn)定性的鉀鹽投入1#混合槽;在詳細(xì)設(shè)計(jì)中未認(rèn)真落實(shí)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)專家提出的意見(jiàn)，未設(shè)計(jì)自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)；熔融器及1#、2#混合槽的溫度和液位等報(bào)警參數(shù)設(shè)置不全；加熱蒸汽自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)與實(shí)際不匹配。

（3）未嚴(yán)格執(zhí)行試生產(chǎn)規(guī)定。未對(duì)建設(shè)單位、總承包商、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位等相關(guān)方的安全管理范圍與職責(zé)進(jìn)行明確界定；試生產(chǎn)前未組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位以及專家對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行審查；未組織開展“三查四定”工作；單機(jī)試車結(jié)束后，未經(jīng)設(shè)計(jì)單位簽字確認(rèn)就聯(lián)動(dòng)試車；試生產(chǎn)方案和崗位操作規(guī)程缺乏針對(duì)性和操作性；試生產(chǎn)方案沒(méi)有報(bào)市安監(jiān)部門備案。

（4）教育培訓(xùn)不到位。新裝置投用前安全操作培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和職業(yè)危害，缺乏異常工況識(shí)別判定、應(yīng)急處置、避險(xiǎn)避災(zāi)、自救互救的技能和方法。

2．當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門對(duì)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)在項(xiàng)目建設(shè)中不重視安全生產(chǎn)，對(duì)區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。枝江市安監(jiān)局對(duì)富升公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的檢查及糾正不力，對(duì)硝基復(fù)合肥項(xiàng)目建設(shè)及試生產(chǎn)管理不到位。枝江市人民政府對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的組織協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，對(duì)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。宜昌市安監(jiān)局對(duì)督促檢查地方加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：宜昌富升化工有限公司“2·19”較大燃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員。

1. 林朝云，富升公司硝基復(fù)合肥車間主任，作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對(duì)交接班前更換生產(chǎn)配方的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，緊急情況下現(xiàn)場(chǎng)處置不當(dāng)，車間安全教育不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2. 張  進(jìn)，富升公司硝基復(fù)合肥車間三班班長(zhǎng)。當(dāng)班期間1#混合槽溫度超過(guò)工藝控制溫度后未及時(shí)向車間領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，未按操作規(guī)程對(duì)溫度超高的現(xiàn)象果斷進(jìn)行加水處置，交班時(shí)未將本班生產(chǎn)中的異常工況全面準(zhǔn)確地向接班班長(zhǎng)交底，致使溫度超高這一重大安全隱患未及時(shí)排除，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3. 陳克兵，富升公司經(jīng)理兼生產(chǎn)辦主任，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、設(shè)備、安全、綜合事務(wù)管理工作。違反國(guó)家法律法規(guī)，在不具備試生產(chǎn)條件的情況下，盲目組織試生產(chǎn)，安全制度不健全、落實(shí)不到位，未組織開展應(yīng)急演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4. 梁  勇，富升公司硝基復(fù)合肥車間工藝員。在1#混合槽溫度超過(guò)185℃的情況下，未果斷安排工人進(jìn)行加水降溫，也未安排工人撤離，而是帶領(lǐng)工人去現(xiàn)場(chǎng)更換造粒機(jī)，使事故后果擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

5. 王光明，中共黨員，三寧公司副總經(jīng)理（主持富升公司工作），是富升公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)不到位，在富升公司未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)；授意出具《湖北三寧化工股份有限公司關(guān)于60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇修改的函》，要求設(shè)計(jì)單位降低標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)；在設(shè)計(jì)單位未反饋《試生產(chǎn)方案?jìng)浒副怼贰⑽磁扇说綀?chǎng)的情況下組織項(xiàng)目檢查確認(rèn)，在聯(lián)鎖裝置缺失、溫度和液位等報(bào)警參數(shù)設(shè)置不全的情況下，盲目決定試生產(chǎn)；批準(zhǔn)施行的管理制度和操作規(guī)程缺乏針對(duì)性和可操作性等，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。待追究法律責(zé)任后建議給予黨紀(jì)處分。

（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理的人員。

1. 楊亭逸，富升公司生產(chǎn)辦主任助理，主管工藝技術(shù)。未掌握硝基復(fù)合肥生產(chǎn)新工藝、新設(shè)備的安全技術(shù)特性，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的情況下同意在交接班前更換新的生產(chǎn)配方，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

2. 鮮于應(yīng)雙，富升公司生產(chǎn)辦主任助理，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，安全意識(shí)不強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)期間存在的安全生產(chǎn)隱患，未制訂試生產(chǎn)期間的應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

3. 彭亮，富升公司電儀車間主任助理，負(fù)責(zé)復(fù)合肥車間的電氣儀表。未發(fā)現(xiàn)熔融器和1#、2#混合槽的溫度、液位與冷卻水、蒸汽閥、進(jìn)料閥無(wú)聯(lián)鎖的安全隱患，發(fā)現(xiàn)熔融器和1#、2#混合槽加熱蒸汽自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)未投入使用后沒(méi)有進(jìn)行處理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

4. 童浩亮，富升公司硝基復(fù)合肥車間主任助理。對(duì)硝基復(fù)合肥車間存在的安全隱患失察，車間安全教育未落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職處分。

5. 殷銀華，中共黨員，三寧公司副總經(jīng)理，分管三寧公司安全生產(chǎn)工作。履行職責(zé)不到位，對(duì)富升公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不力，監(jiān)督管理不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并由所在單位給予經(jīng)濟(jì)處罰。

6. 朱  景，桂林公司三寧公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的審定工作，對(duì)安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由桂林公司按有關(guān)管理規(guī)定給予行政記過(guò)處分。

7. 蘇良龍，枝江市政協(xié)常委，枝江市安監(jiān)局副局長(zhǎng)兼危化科科長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。對(duì)富升公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)其無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)、安全教育培訓(xùn)工作不落實(shí)、遵守安全設(shè)施建設(shè)與試生產(chǎn)規(guī)定不到位等問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過(guò)處分。

8. 黃愛(ài)民，中共黨員，枝江市安監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)，主持市安監(jiān)局全面工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能機(jī)構(gòu)履職不到位的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

9. 趙進(jìn)，中共黨員，枝江市人民政府黨組成員、湖北枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工委書記、主任（副縣級(jí)）。是枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，2014年6月5日至2015年2月2日期間分管枝江市安全生產(chǎn)工作。履行職責(zé)不到位，未組織加強(qiáng)對(duì)枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門履職不到位問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

10. 童衛(wèi)寧，中共黨員，枝江市委常委、枝江市人民政府副市長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作（2014年6月4日～2015年2月3日在福建省福鼎市掛職）。履行職責(zé)不到位，對(duì)枝江市安監(jiān)局履職不到位問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

11. 黃建軍，中共黨員，宜昌市安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。履行職責(zé)不到位，對(duì)枝江市危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作督促檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位。

1. 宜昌富升化工有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)，試生產(chǎn)前未組織專家及相關(guān)單位對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行審查，試生產(chǎn)前未組織“三查四定”工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由宜昌市安監(jiān)局依照《安全生產(chǎn)法》處以規(guī)定上限經(jīng)濟(jì)處罰。

2. 中國(guó)化學(xué)工業(yè)桂林工程有限公司，作為60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥裝置的設(shè)計(jì)和《湖北三寧化工股份有限公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥裝置安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》編制單位，未執(zhí)行“新建化工裝置必須設(shè)計(jì)裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)”的規(guī)定，在出具的安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中雖表述已對(duì)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查提出“主要安全設(shè)施不詳細(xì)（如緊急切斷/聯(lián)鎖報(bào)警裝置等）”的問(wèn)題進(jìn)行了修改，但在詳細(xì)設(shè)計(jì)中未設(shè)計(jì)聯(lián)鎖報(bào)警裝置，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由宜昌市安監(jiān)局依法給予經(jīng)濟(jì)處罰，并建議發(fā)證機(jī)關(guān)依法對(duì)其設(shè)計(jì)資質(zhì)予以處理。

3. 建議枝江市人民政府責(zé)令富升公司60萬(wàn)噸/年硝硫基復(fù)合肥建設(shè)項(xiàng)目停產(chǎn)整頓。

4. 責(zé)成湖北枝江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向枝江市人民政府作出深刻檢查。

5. 責(zé)成枝江市人民政府向宜昌市人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予經(jīng)濟(jì)處罰的人員。

1. 李萬(wàn)清，三寧公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，富升公司法定代表人。履行職責(zé)不到位，對(duì)富升公司安全生產(chǎn)督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由宜昌市安監(jiān)局依法給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。

2. 王光明，三寧公司副總經(jīng)理，富升化工有限公司主要負(fù)責(zé)人，主持富升化工公司工作，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》，建議由宜昌市安監(jiān)局處其上一年收入百分之四十的罰款；且自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

3. 張愛(ài)銘，三寧公司安全環(huán)保部主任。作為安全生產(chǎn)工作主管部門負(fù)責(zé)人，對(duì)富升公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不力，監(jiān)督檢查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和糾正富升公司項(xiàng)目建設(shè)和試生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由所在單位給予其經(jīng)濟(jì)處罰。

五、事故防范措施建議

（一）落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)安全管理。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)特別是化工企業(yè)必須深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持安全發(fā)展。要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；依法設(shè)立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，按照不少于從業(yè)人員2%的比例配備專職安全生產(chǎn)管理人員；涉及“兩重點(diǎn)一重大”裝置的專業(yè)管理人員必須具有大專以上學(xué)歷，操作人員必須具有高中以上文化程度；在項(xiàng)目建設(shè)中把安全生產(chǎn)放在首位，認(rèn)真執(zhí)行安全設(shè)施“三同時(shí)”制度，保障安全生產(chǎn)投入，確保滿足安全生產(chǎn)環(huán)境和條件；要進(jìn)一步強(qiáng)化試生產(chǎn)安全管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，科學(xué)編制各項(xiàng)方案和預(yù)案并精心組織實(shí)施，選派責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，及時(shí)處置試生產(chǎn)過(guò)程中的異常和突發(fā)情況。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全管理。各地區(qū)特別是宜昌市、枝江市要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)精神，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的，堅(jiān)決不允許建設(shè)和生產(chǎn)；要切實(shí)理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實(shí)解決對(duì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問(wèn)題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”；要指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)執(zhí)法檢查監(jiān)督。各行業(yè)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和產(chǎn)業(yè)政策，認(rèn)真落實(shí)安全設(shè)施建設(shè)“三同時(shí)”制度，嚴(yán)把設(shè)計(jì)審查關(guān),加強(qiáng)試生產(chǎn)的監(jiān)管，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目驗(yàn)收活動(dòng)和驗(yàn)收結(jié)果加強(qiáng)監(jiān)督核查。宜昌市、枝江市要認(rèn)真研究加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的措施，科學(xué)制定并適時(shí)調(diào)整化工園區(qū)建設(shè)規(guī)劃，開展全面的隱患排查整改，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品的建設(shè)項(xiàng)目、化工行業(yè)新工藝、新產(chǎn)品安全性不確定的項(xiàng)目，必須建設(shè)生產(chǎn)安全自動(dòng)化控制系統(tǒng)，并保證狀態(tài)完好。安監(jiān)部門要選調(diào)具有化工專業(yè)知識(shí)和實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的人員充實(shí)到安監(jiān)部門中來(lái)，加強(qiáng)化工行業(yè)安全監(jiān)管。充分運(yùn)用隱患排查“兩化”系統(tǒng)和“網(wǎng)格化”管理手段，消除各類事故隱患。

（四）加強(qiáng)安全設(shè)計(jì)管理，從設(shè)計(jì)源頭遏制事故發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家安全監(jiān)管總局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)管理的通知》（安監(jiān)總管三〔2013〕76號(hào)）規(guī)定，新建化工裝置必須設(shè)計(jì)裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)，建設(shè)單位必須委托具備國(guó)家規(guī)定資質(zhì)等級(jí)的設(shè)計(jì)單位承擔(dān)建設(shè)項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)，應(yīng)要求設(shè)計(jì)單位對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行危險(xiǎn)與可操作性（HAZOP）審查。設(shè)計(jì)單位應(yīng)建立安全設(shè)計(jì)責(zé)任制，要把滿足裝置安全平穩(wěn)運(yùn)行作為安全設(shè)計(jì)的目標(biāo)，加強(qiáng)安全設(shè)計(jì)過(guò)程管理，積極采用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的安全技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，努力提高本質(zhì)安全設(shè)計(jì)水平，并嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制導(dǎo)則》（安監(jiān)總廳管三〔2013〕39號(hào)）的要求編制設(shè)計(jì)專篇，設(shè)計(jì)人員對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)計(jì)終身負(fù)責(zé)。

（五）大力加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和能力。各類企業(yè)特別是化工企業(yè)要高度重視安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)制度，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備時(shí)，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點(diǎn)，掌握安全防護(hù)知識(shí)。要開展多種形式的教育培訓(xùn)活動(dòng)，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)、崗位操作規(guī)程，開展應(yīng)急演練，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)，提高操作技能，提升應(yīng)急處置能力。負(fù)有安全監(jiān)管職能的部門，要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)情況的監(jiān)督檢查，依法查處未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的行為。

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                                         “2·19”較大燃爆事故調(diào)查組

                                               2015年3月25日